Prestaciones Básicas de Discapacidad

Guía de orientación para la cobertura 2021

La siguiente guía orientativa tiene el objetivo de informarle acerca de las gestiones que usted o su familiar deberán llevar a cabo para acceder a la cobertura de las prestaciones 2021 en el Marco Básico de la Ley Nacional de Discapacidad y sus reglamentaciones (según leyes 24.901 y 25.504 y sus respectivas resoluciones). Le recomendamos su lectura previa a la visita al médico.

 

  • Certificado único de Discapacidad vigente

Todas las solicitudes serán gestionadas y analizadas por el sector de Discapacidad de Medifé, siempre y cuando cuente con el Certificado único de Discapacidad (CUD) vigente y se encuentre empadronado en el programa de Discapacidad de Medifé.

Si su CUD tiene un vencimiento cercano a la solicitud de presentación recuerde que debe solicitar la renovación con anticipación ya que los turnos para renovar el mismo en algunos casos tienen demoras.

Si el CUD venciese durante el año, las autorizaciones de tratamientos se realizarán únicamente hasta esa fecha, y se solicitará el nuevo CUD o constancia de trámite en curso para su extensión.

 

  • Empadronamiento

El empadronamiento en el programa de Discapacidad de Medifé implica la presentación por única vez de copia de su certificado. La acción de empadronarse no genera por si misma ningún tipo de autorización o cobertura para ninguna prestación ni práctica en particular.

 

  • Solicitud de cobertura prestacional por primera vez

En caso de que usted o su familiar vayan a solicitar por primera vez cobertura de prestaciones especiales en discapacidad, deberán presentar la carpeta documental pertinente de manera completa. Un representante de los equipos interdisciplinarios de Medifé se pondrá en contacto con ustedes en el término de una semana, para sostener una entrevista de primera vez, con el objetivo de ayudarlos en la búsqueda de prestadores y orientarlos en el diseño y la cobertura de tratamientos, según las atribuciones que la ley de discapacidad nos otorga.

 

  • Modificación de planes de tratamientos anteriores

Por modificaciones de planes de tratamientos anteriores deberá presentar la carpeta documental pertinente de manera completa. En casos especiales y de ser necesario, se le podrá solicitar una entrevista en el término de diez días, con representantes del equipo interdisciplinario y/o auditoría con el objetivo de ayudarlos en la búsqueda de prestadores y orientarlos en el diseño y la cobertura de los tratamientos, según las atribuciones que la ley de discapacidad nos otorga.

 

  • Presentación de Formularios Completos

Una vez que se haya sostenido la entrevista por peticiones de primera vez o por modificaciones en los planes de tratamientos, deberá realizar la presentación completa del pedido de cobertura.
 

El trámite para la solicitud de la cobertura de una prestación de discapacidad recién se iniciará con la presentación de los formularios completos.

En caso de errores o faltantes en la documentación, deberá volver a presentarlos corregidos y/o completos en el término de 15 (quince) días para conservar la fecha de inicio del trámite, según la cual se considerará el inicio de la cobertura. Si la demora de la presentación de la documentación solicitada excediera ese plazo, se dará la baja al trámite y deberá ser iniciado nuevamente.

La presentación del trámite es anual, año calendario, debiendo presentarse nuevamente toda la documentación en el nuevo año y la existencia de una autorización previa no implica la continuidad automática de la cobertura.

La recepción de la documentación completa y correcta no significa la autorización de esta, ya que debe ser analizada por el Departamento de Discapacidad, que en el plazo de 30 (treinta) días hábiles le hará llegar una respuesta.

En todos los casos, antes de acceder a las consultas o antes de iniciar su plan de tratamiento, debe tener autorización del departamento de Discapacidad de Medifé.

Los documentos para presentar deberán ser todos originales, deben contar con toda la información solicitada y coincidir con lo requerido en la orden médica. Deben ser legibles y tiene que figurar la firma y sello del profesional tratante. No se recibirá documentación que presente: tachaduras y/o correcciones y/o sobre-escritos con corrector líquido y/o enmiendas. Cualquier modificación debe ser salvada con firma y sello del mismo profesional prescriptor.

En caso de requerir la cobertura de más de una prestación, deberá presentar una orden médica por cada prestación. Las órdenes médicas siempre deben tener fecha previa a la fecha de inicio del tratamiento, el resumen de historia clínica puede ser uno solo para todas las prestaciones y en caso de requerir una nueva prestación se podrá solicitar ampliación de este. Debe realizar ambos documentos (orden médica e historia clínica) el mismo profesional médico y deben estar completos en todos los campos.

 

La solicitud de prestaciones requiere de la presentación de formularios específicos para cada una de las prestaciones indicadas por su médico, que deben ser completados según los modelos que facilitaremos y deberá guiarse por siguientes las consideraciones:

 

- Si se solicita tratamiento institucional (Centro de Estimulación temprana, Centro de día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar, Centro de Rehabilitación), el médico prescriptor deberá ser externo a la institución donde concurrirá el/la asociado/a y la institución deberá contar con la categorización específica emitida por la Agencia Nacional de Discapacidad. Si se tratase de prestadores individuales, deben estar inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores y contar con la certificación vigente. Para los profesionales independientes se solicitará la habilitación del consultorio por la autoridad de salud competente o el inicio del trámite de esta.

 

- Se evaluará cobertura de transporte sólo para aquellos pacientes que se vean imposibilitados de trasladarse en transporte público. En tal caso, la cobertura se extiende para la concurrencia desde el domicilio del paciente hasta el lugar de su atención, de acuerdo con los parámetros dispuestos en el Marco Básico de Discapacidad. En todos los casos, deberá presentarse una justificación médica y declarar la no posesión de auto para discapacitados. Para los casos en los que el presupuesto incluya el concepto de “dependencia” se deberá contar con la tabla FIM completa y firmada por el mismo profesional que realiza el resumen de historia clínica y la orden médica y se considerará únicamente para los pacientes mayores de los 6 (seis) años. Se solicitará a las instituciones o los transportistas que requieran el valor extra de “dependencia” indiquen cuál apoyo específico será el provisto.

Les recordamos que Medifé cuenta con una base de datos amplia y de prestadores recomendados de todas las especialidades cercanas a su domicilio, que serán prioridad para el otorgamiento de cobertura de transporte.

 

- La prestación adecuada y aceptada para menores de 5 (cinco) años es Estimulación Temprana y al menos un profesional a cargo de la práctica debe tener un título habilitante en esa área o si fuese un Centro, la institución debe estar habilitada por la Agencia Nacional de Discapacidad específicamente para tal fin.

 

- En el caso de prestaciones educativas, según la normativa vigente se evaluará cobertura únicamente de no contar con oferta estatal y las integraciones escolares serán solamente en media jornada y en revisión permanente para garantizar que cumplan con el objetivo de favorecer la autonomía progresiva de los niños.

Los módulos de Maestra de apoyo y de Apoyo a la Integración Escolar son las prestaciones aceptadas y adecuadas para el acompañamiento escolar y se autorizarán en módulos de asistencia en el aula con el mismo profesional en un periodo de entre 8 (ocho) y 20 (veinte) horas semanales, de acuerdo con las necesidades en cada caso.

Con motivo del calendario escolar se aceptarán los formularios correspondientes con el faltante de la constancia de alumno regular, acta acuerdo y adaptación curricular debiendo presentarlos sin excepción antes del 31 de marzo de cada año, para que Medifé extienda las autorizaciones.

 

- Para las prestaciones de Rehabilitación existen Centros categorizados por la Agencia Nacional de Discapacidad que brindan módulos de rehabilitación simples o intensivos según necesidad, personalizados y acordes con los lineamientos de la medicina centrada en la persona. En Medifé orientaremos los tratamientos hacia dichos organismos.

En el caso excepcional de que sean profesionales independientes quienes brinden los tratamientos, nos ajustaremos para la autorización a la cantidad de sesiones semanales de Prestaciones de Apoyo que la Agencia Nacional de Discapacidad reglamente.

 

- Para la evaluación de cobertura de prestaciones Asistenciales deberá realizarse un informe socio ambiental por un trabajador social en el domicilio, que reviste carácter de declaración jurada.

 

Las prestaciones que no figuren en las descriptas en este documento serán en todos los casos evaluadas por el sector de auditoría y el equipo interdisciplinario tal como lo establecen las normativas.

En todas las prácticas los presupuestos deberán regirse según los aranceles que establece la Superintendencia de Servicios de Salud para misma carga horaria y similar función.

Todos los formularios, incluidas la orden médica y la historia clínica, deben estar a nombre de MEDIFÉ en caso de que usted sea un asociado/a con categoría “voluntario”. En cambio, si su categoría es “obligatorio”, los formularios, orden médica e historia clínica deben estar a nombre de su OBRA SOCIAL de manera excluyente.

Siempre será posible realizar cambio de prestadores presentando nuevamente la documentación correspondiente y la planilla proforma de cambio de prestador.

 

  • Procesos especiales por prórroga de tratamientos 2020 durante el ASPO/ DISPO 2021

Debido a las disposiciones de la Super Intendencia de Servicios de Salud, mientras dure el Aspo/ Dispo, no se presentarán nuevos formularios completos para los pedidos de cobertura de prestaciones para 2021, en aquellos casos en que los tratamientos no hayan sufrido ninguna modificación.

Para la continuidad de dichos planes de tratamientos se deberá solicitar una prórroga en las mismas condiciones prestacionales que las de 2020, mediante la presentación de la documentación que le facilitaremos.

 

TODA LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA POR EL PROGRAMA DE DISCAPACIDAD ESTÁ SUJETA A MODIFICACIONES SEGÚN EVENTUALES DISPOSICIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

 

Ante cualquier inquietud usted podrá comunicarse con la mesa de ayuda de discapacidad de nuestro Centro de Servicio al Cliente llamando al 0800 333 2700

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